名前※ 　例：東海　太郎
フリガナ※ 　全角カナ
年齢 歳
郵便番号 〒 - 　半角数字
住所※
都道府県
市区町村 　例）中区錦
番地 　例）1-3-26
マンション・ビル名 号室　例）ABCマンション503
電話番号※ 　半角数字　例:052-332-1541
携帯電話番号 　 半角数字　例：090-1234-5678
FAX 　半角数字　例：052-332-0140
メールアドレス(PC)※ 　半角英数字　例:toukai_tarou@xxx.ne.jp
所有者※ 本人　 本人以外　※所有者が本人以外の場合は、お名前・続柄をご入力下さい。
お名前 　　続柄
物件情報（物件所在地が、お客様情報と異なる場合は、下記に入力して下さい）
物件所在地※ 現住所と同じ　 現住所と異なる
都道府県
市区町村 　例）中区錦
住居表示　 地番 　例）1-3-26
マンション・ビル名 号室　例）ABCマンション503

以下は、お分かりになる範囲で、ご入力して下さい。
ご入力が無い場合でも、査定は可能ですが、ご入力いただく情報が多い方が、詳細な査定が出来ます。

物件詳細情報
現状
更地 古家有 駐車場 賃貸中
その他 　 　
土地
面積 計 m2　　計 筆
 
私道 含 別
私道面積 m2
道路 東側 　 西側　 南側　 北側
幅員 約 M
道路 東側 　 西側　 南側　 北側
幅員 約 M
立地 角地　 二方道路

【賃貸中の場合】
月額 賃料合計 万円
敷金等預かり 万円
残債 無　 有 万円
売却区分 買い替え　 転勤　 ローン返済　 その他
売却希望日 即時 なるべく早く いつでも可 その他　 年 月頃
その他、ご希望や特記事項等ありましたら、ご入力ください。
※は入力必須項目です