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新聞留守止め期間	月 日　 朝　刊 夕　刊 　から　 月 日　 朝　刊 夕　刊 　 新聞の取り置きをする　 新聞の取り置きをしない
新聞の取り置きを する場合の お届け日	月 日　 朝　刊 夕　刊 と一緒に配達して欲しい。
森永留守止め期間	月 日　から 月 日　まで

※配達休止日の前日までにお申し込みいただきますようお願い致します。 ※尚、一時休止の新聞代金の精算は一部売りの単価とは異なりますのでご了承下さい。 ※「※」の付いている項目は、必ずご記入下さい。 ※その他、ご不明な事がございましたらこちらにご記入下さい。

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